Lékařská věda považuje pár za neplodný, když se mu nedaří počít dítě za rok pravidelného a nechráněného pohlavního styku (a následně dítě donosit). Má se za to, že neschopnost přivést na svět potomka přirozenou cestou je nemoc, kterou je stále snadnější léčit. Někdy konzervativně, jindy za pomoci moderní technologie. Přesto pojetí neplodnosti jako nemoci naráží na prostý fakt, že se těhotenství stále častěji odkládá ad acta kvůli seberealizaci či potřebě vstupovat do stavu rodičovství s finanční rezervou. Leckdy se však vzestupný ekonomický status začne křížit s upadající fyziologickou připraveností mít dítě. Podle odhadů zápolí s obtížemi při snahách o početí až čtvrtina českých párů. Příčin bývá řada, na „vině“ jsou muži i ženy stejnou měrou.
Stárnutí a chřadnutí populace se promítá v posouvání hranic toho, co se z hlediska vhodných biologických podmínek početí považuje za normální. Třeba spermiogram, lakmusový papírek mužské plodnosti, který udává počet spermií v ejakulátu, je k dnešním pánům o poznání shovívavější. Na prahu druhé světové války, kdy se s podobným sledováním systematicky začalo, disponovali muži v průměru okolo 120 miliony spermií na jeden mililitr, zatímco nyní začíná hranice normality na milionech patnácti. Nejen u mužů jsou často na vině při potížích s početím civilizační nemoci jako stres, obezita, cukrovka nebo kouření. Svůj díl škody dokáže napáchat i banální nákaza chlamydiemi při nechráněném pohlavním styku, která obvykle probíhá bez příznaků a nechvalně se podepíše na morfologii spermií, úplné neprůchodnosti chámovodů či obdobně vejcovodů u žen. Za vůbec nejčastějšího nepřítele plození se pak možná překvapivě považuje žilní onemocnění šourku zvané varikokéla, kterým trpí okolo patnácti procent mužů a jež stojí za celými čtyřiceti procenty mužské infertility – v tomto případě celkem snadno léčitelné.
HLAVNĚ SE VYLADIT
Dozvědět se na andrologii či gynekologii nepříjemnou pravdu o svém nevalném reprodukčním potenciálu nebývá nic příjemného a může to snadno zahýbat i sebesehranějším párem. Když se nepodaří odstranit příčiny neplodnosti medikací, operativně či změnou životního stylu, přichází na řadu zvažování co dál. Do úvahy je přitom třeba vzít celou řadu faktorů, z nichž ne nepodstatná část se točí okolo peněz.
Že bývá cesta k vytouženému dítěti přes veškerý medicínský pokrok trnitá, potvrzuje Tomáš z Teplic. Hrdý otec pětileté dcerky „ze zkumavky“ o dětech dlouho neuvažoval, po sedmi letech vztahu ho nynější manželka Veronika musela trochu „popostrčit“. Dopředu přitom věděli, že to s otěhotněním nebude jen tak, protože Veronika měla od puberty vleklé gynekologické potíže a cestou asistované reprodukce se poprvé byla nucena neúspěšně vydat už v devatenácti letech se svým prvním mužem.
Na Veroničin druhý cyklus metodou IVF (viz rámeček) nevzpomíná Tomáš moc rád: „Byl to obrovskej tlak na psychiku, se ženou to vlivem podávaných hormonů docela cvičilo a já to úplně neustál. Pořád jsme se hádali a výsledek – mimoděložní těhotenství. Byli jsme hrozně zklamaní a vydeptaní a zbýval nám už jen jeden pokus.“ Tomáš pracoval jako vychovatel v dětském domově a peněz neměli na rozdávání. Pojišťovna hradí tři pokusy, ale i tak si páry musí připravit řádově tisíce korun. Pokud by to nevyšlo ani napotřetí, museli by se nejspíš představy o „vlastním“ dítěti vzdát. „Při třetím pokusu jsme na to šli jinak. Bylo nám jasný, že musíme hodit problémy za hlavu a prostě se na těhotenství vyladit. Našetřili jsme si na dlouhou dovolenou a pak si půjčili od rodičů dvacet tisíc na dražší léky, do kterých nás na klinice od začátku dost tlačili. Přišlo mi to sice jako prachsprostej byznys, ale sedmdesát tisíc na další pokus pro nás bylo nereálných, takže jsme do toho šli a zpětně jsem rád,“ vysvětluje Tomáš okolnosti početí jejich modrooké Sofie.
Podobně stresující zkušenost s asistovanou reprodukcí, ale bez šťastného konce, popisuje i čtyřicetiletá Petra. „Děti jsem chtěla, ale moc jsem to neřešila, až mě začal tlačit čas. Dlouho jsme si mysleli, že problém je na straně partnera, ale pak se ukázalo, že jsem to já. Gynekoložka mi v sedmatřiceti oznámila, že přirozenou cestou neotěhotním, že jsem ztracený případ,“ vzpomíná Petra na vyčerpávající dobu, kdy s manželem jezdila za asistovanou reprodukcí na slovenskou kliniku sto kilometrů od domova. „Po druhém cyklu jsme toho nechali, vyšla nám adopce romské holčičky a mně se nakonec hrozně ulevilo, že nemusím podstupovat všechny ty nepříjemné, drahé a trochu potupné procedury.“ Také pro Tomáše s Veronikou byla nakonec adopce ucházejícím záložním plánem. „Že by s tím Tomáš souhlasil, mi psychicky hrozně pomohlo. Když jsme pak na pokoji v nemocnici s dalšími dvěma ženami čekaly na transfer embrya a já poslouchala, pod jak hrozným tlakem jsou z toho, že jejich manželé nechtějí o adopci ani slyšet, docela jsem je v duchu litovala,“ vybavuje si Veronika.
SVOBODNĚ SE MNOŽIT
Od prvního dítěte „ze zkumavky“, Louise Brownové, která přišla na svět císařským řezem v britském Oldhamu 25. července 1978 – fyziolog Sir Richard Edwards získal za tento výkon v roce 2010 Nobelovu cenu – se na světě pomocí fertilizace in vitro narodilo dalších zhruba pět milionů dětí. „V Česku přesná čísla chybí. Kvůli zákonu na ochranu osobních údajů měl český registr deset let pauzu,“ říká profesor Pavel Ventruba, přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně a vedoucí tamního Centra asistované reprodukce. „Ale ročně se v ČR takto narodí asi pět tisíc dětí. To je pět procent z celku,“ dodává. Advent metod asistované reprodukce od začátku provázela velká očekávání. Shulamith Firestoneová, kanadská feministka, například zvažovala, zda se nové reprodukční techniky nemohou stát nástrojem osvobození žen. Těm totiž, myslela si Firestonová, dosud připadala z hlediska reprodukce nerovná úloha, díky níž se staly doslova marginalizovanou sexuální třídou. Zatímco muž se nemusel o plození potomstva zase tolik starat a mohl se v klidu věnovat potulkám po okolí, žena byla přikována do role domácí udržovatelky rodu, což pro ni znamenalo další nemalé náklady. I když muži umírají z hlediska dlouhodobého průměru dříve než ženy, neustálé rození a vychovávání dětí může způsobovat například předčasné stárnutí nebo chronické zdravotní obtíže někdy až s následkem smrti. Tyto okolnosti reprodukce se přitom mužů týkají jen zprostředkovaně.
Umělé techniky plození proto podle Firestonové představují naději, jak ženy emancipovat a napravit společenskou nespravedlnost. Pokud se ženy chopí podmínek vlastní reprodukce, může být zrušen sexuální třídní systém a prolomena „tyranie biologické rodiny“. „Reprodukce druhu jedním pohlavím ve prospěch pohlaví obou bude nahrazena umělou reprodukcí,“ píše vizionářsky Firestoneová ve vlivné knize Dialektika sexu (1970). Kanadská teoretička předvídala nástup technik asistované reprodukce, avšak jejím úběžníkem byla hlavně představa kompletní ektogeneze. Teprve plození zcela přesunuté mimo tělo ženy by ji zbavilo „barbarského“ těhotenství, nutnosti podstupovat dočasnou individuální tělesnou deformaci ve prospěch zachování druhu.
Provokativní názory na emancipaci žen a zrušení patriarchátu nejsou jedinými argumenty, o které lze opřít podporu technik asistované reprodukce. Nabíledni je utrpení párů, které sužuje některá z poruch plodnosti, nebo s postupujícím věkem o tuto schopnost přicházejí, a přitom touží po geneticky alespoň částečně vlastním potomkovi. Často se přitom hovoří o reprodukčních právech, která by podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) měla všem párům i jednotlivcům garantovat nejvyšší možný standard sexuálního a reprodukčního zdraví a zároveň zaručit, že budou mít k svému reprodukčnímu rozhodování k dispozici všechny informace i prostředky.
Pole reprodukčních práv je pochopitelně mnohem širší – kromě technik asistované reprodukce do něj spadají třeba i kvalita péče v porodnicích, právo na potrat nebo nárok na proplácení antikoncepce ze systému zdravotního pojištění. Spolu s jejich prosazováním se ovšem zároveň rozšiřuje i okruh těch, kterých se asistovaná reprodukce může týkat. Záleží na jednotlivých národních úpravách, avšak legislativa zemí, jako jsou Velká Británie, Španělsko nebo Holandsko, již dnes na rozdíl od ČR povoluje umělé oplodnění celým skupinám lidí, kteří by jinak dítě mít nemohli: stejnopohlavním párům, ženám žijícím bez partnera nebo ženám po menopauze, které již ztratily schopnost otěhotnět přirozenou cestou. Je sporné, zda by například žena, která překročila šedesátý rok věku, měla být matkou – nemělo by například dítě mít právo, aby ho rodič aspoň s určitou pravděpodobností doprovázel do dospělosti? Právě otázky, co je to vlastně rodina a kdo všechno ji může tvořit, se díky asistované reprodukci dostávají do diskuse.
BUŇKY OD TĚLA K TĚLU
Metody asistované reprodukce nemusí však být jen čerstvým vánkem v panoptiku zbytnělých konceptů. Kolem reprodukční medicíny se soustředil globální průmysl, jehož hodnota byla v roce 2012 vyčíslena na 9,3 miliardy dolarů a do roku 2020 se počítá s nárůstem na více než 21 miliard. Je přitom otázka, zda toto odvětví slouží dosahování rovnosti v otázkách reprodukce, anebo spíše reprodukuje nerovnosti staré.
Podle americké antropoložky Nancy-Scheper Hughesové, která se zabývala příbuznou oblastí globálního obchodu s lidskými orgány, se byznys s ledvinami určenými pro transplantaci napojil na zavedené kapitálové toky: lidské tkáně putují z jihu na sever, z východu na západ, od černých těl přes hnědá těla k bílým a od chudších k zámožným. Tendence v oblasti reprodukční medicíny jsou pak podle dalších autorů v zásadě totožné. Zatímco na jedné straně dochází k reprodukci spíše majetnějších párů, v oblastech globálního jihu se tvoří zástupy „biodostupných“ chudých žen, které jsou za skromný výdělek ochotny nabídnout v potenciálně rizikových procedurách své reprodukční buňky a orgány.
„Odebírání vajíček jsem podstoupila asi před čtyřmi lety, to mi bylo dvacet,“ vzpomíná vysokoškolská studentka Markéta, tehdy již „veteránka“ odběrů krevní plazmy, jak ji nalákala reklama v autobusu, aby se zúčastnila dárcovského programu. „Říkali mi, že jako blondýna s modrýma očima a středoškolským vzděláním můžu nastoupit prakticky hned. Kdybych byla Romka bez vzdělání, asi by to bylo jinak,“ konstatuje. A šlo to opravdu ráz naráz. „Celé to trvalo měsíc. Nejprve jsem dostala hormonální antikoncepci, kterou jsem nikdy nebrala a ani nechci, to abych měla přesný cyklus,“ popisuje proceduru, během níž se synchronizují cykly anonymní dárkyně a příjemkyně vajíčka tak, aby vajíčka nebylo nutné zamrazovat a začerstva se již oplozená a ve stádiu embrya mohla přesunout do dělohy příjemkyně.
„Pak jsem dostala hormonální preparáty, abych si je doma sama píchala do břicha. Mně takové věci nevadí, ale úplně nebolestivé to nebylo,“ pokračuje Markéta. Následovala vyšetření na ultrazvuku a zjišťování, jak dobře dokázaly hormony nastimulovat vaječníky. Zatímco v přirozeném cyklu dozrává v ženském těle jedno vajíčko, Markéta jich najednou měla zhruba dvacet. „Břicho jsem měla nafouklé jak balón, a když jsem dobíhala na tramvaj, připadala jsem si jako slepice. Měla jsem pocit, jako by ve mně byl nějaký hrozen, který se utrhne,“ směje se dnes s odstupem.
Samotný odběr pro ni již nebyl zásadní. Klinika jí zaplatila autobus do Brna, kde bylo po deseti minutách pod celkovou narkózou hotovo. „Přístup byl profesionální, lidi příjemní, i když někdy až moc, protože ty řeči, jak dělám úžasnou věc, když někomu pomáhám, mi přišly trochu přehnané. Já jsem byla ráda, že někomu můžu pomoct, ale rozhodující pro mě byly peníze. Sedmnáct tisíc jsem dostala v Brně po operaci na ruku,“ shrnuje Markéta a dodává, že dnes už by do podobného zákroku nešla. „Vím, že to není jednoznačně doložené, ale podle toho, co jsem si o tom zjistila, mohou hormonální preparáty způsobovat rakovinu. A to vám nikdo neřekne.“
DĚLOHA K PRONAJMUTÍ
Vedle odebírání vajíček je další zajímavou oblastí na poli asistované reprodukce takzvané náhradní (surogátní) mateřství, kdy si neplodný pár v podstatě pronajímá dělohu jiné ženy. Ta dítě páru odnosí a porodí. Poptávka zejména ze strany zajištěnějších párů ze Západu vytrvale roste. Ať už kvůli legislativním restrikcím nebo nižší ceně v zahraničí, mnoho z nich se každý rok rozhodne kvůli náhradnímu mateřství cestovat. Populární destinací pro tzv. reprodukční turistiku je Rumunsko, které má nejvíc reprodukčních klinik v Evropě a surogátní mateřství zde není zakázáno. Zcela legální je náhradní mateřství na Ukrajině, například na internetových stránkách kliniky BioTexCom v Kyjevě je náhradní matka k mání za třicet tisíc eur, více než o polovinu levněji než v USA. Globálním hegemonem na poli komerčního náhradního mateřství je Indie, proslulá nejen nízkými cenami (kolem deseti tisíc dolarů za náhradní matku), ale také zdravotním stavem žen, které díky místní kultuře jen zřídkakdy pijí alkohol nebo užívají drogy. Zároveň je jen mizivá pravděpodobnost, že by kdy některá z nich zaklepala u šťastného páru na dveře a přihlásila se s nárokem na dítě.
Kvůli náhradnímu mateřství někdy ani nemusí být nutné cestovat. Jistý stejnopohlavní pár původem z Izraele si například objednal poštou vajíčko z Rumunska a po oplodnění jej zaslal indické surogátní matce najaté na reprodukční práci. Taková praxe pochopitelně vyvolává spoustu otazníků.Liberální argumentace má sklon ji obhajovat jako výraz svobodné dohody racionálních jednotlivců, které je dosaženo k oboustrannému prospěchu. Přitom však zanedbává asymetrii mezi surogátní matkou a poptávajícím párem, který má dostatek prostředků a moci, aby ji k reprodukční práci přiměl. Někdy se přitom může chovat spíš jako zpovykaný konzument v globálním supermarketu, který si z regálu bere dítě jako předem připravený produkt s cenovkou.
Praxe komerčního náhradního mateřství, jež nezohledňuje komplexní povahu mezilidských vztahů vytvářených i v rámci asistované reprodukce, může snadno vyústit v krizi, z nichž nejznámější bylo zatím narození holčičky Mandží v indickém Anánu roce 2008. Holčičku porodila náhradní matka japonskému páru, který se však během těhotenství rozvedl a o dítě ztratil zájem. Jelikož novorozence nepřijala za svého ani náhradní matka, ocitla se Mandží ve vztahovém i právním vakuu. Do tahanice nakonec musela vstoupit až japonská babička dítěte Emiko Jamada, která přijela do Indie a prohlásila dítě za své. Podle americké filosofky Jennifer Parksové bylo právě osobní angažmá japonské babičky rozhodujícím aktem „etiky péče“, jež by se měla stát motivem přeměny globálního surogátního mateřství, není-li na dohled jeho konec. Péče je pro Parksovou prvkem, který propojuje svět bohatých a chudých, podobně jako již zmíněné tkáně proudící z jihu na sever. Aby bylo surogátní mateřství morálně obhajitelné, je ovšem třeba tento tok obrátit. Znamenalo by to například nejen zplnomocnění surogátní matky, která by mohla rozhodnout o podílu zadavatelského páru na probíhajícím těhotenství, ale i určitou záruku, že dítěti, které má přijít na svět, se dostane vřelého přijetí.
POPULÁRNÍ ČESKO
V České republice dnes působí více než čtyřicet klinik asistované reprodukce, za posledních osm let se jejich počet téměř zdvojnásobil. Cyklů asistované reprodukce s cílem otěhotnět na nich bylo jen v roce 2012 provedeno přes osmnáct tisíc. Každoroční statistiky se od té doby výrazně nezměnily, avšak markantní je nárůst počtu cyklů, které jsou prováděny z darovaných vajíček. Zatímco v roce 2008 bylo přijetí darovaných oocytů provedeno ve153 případech, v roce 2012 jich bylo podle Národního registru asistované reprodukce 4297. Zřetelná je také rostoucí poptávka ze strany zahraniční klientely. V roce 2012 podstoupily cizinky na tuzemských klinikách přes 7600 cyklů asistované reprodukce. Oproti roku 2007 to znamenalo více než trojnásobný nárůst.
„Z mezinárodního hlediska Česká republika hraje a bude hrát velkou roli, protože většina vědeckých procedur vedoucích k zvyšování pravděpodobnosti otěhotnění je u nás povolena,“ říká Michal Jelen z kliniky IVF Cube v Praze. Klinika, kterou osmatřicetiletý manažer řídí, patří v Česku spíše k těm menším až středním. Ročně provede kolem devíti set cyklů asistované reprodukce a dárkyň vajíček, které kliniku zásobují, může být ročně až čtyři sta. Zdravotnické zařízení se nachází v příjemném okolí přehrady Džbán a Divoké Šárky, ve strategické blízkosti ruzyňského letiště. „Před čtyřmi lety jsme kliniku otevírali již s kontakty do zahraničí. Soustředit se jen na české klienty nedává za daných podmínek smysl. Občané jiných zemí představují 70 % naší klientely,“ tvrdí Michal Jelen.
Také zde jsou hlavním důvodem pro návštěvu Česka buď peníze, nebo legislativní omezení v zemi původu. V Irsku, odkud na kliniku IVF Cube přijíždí nejvíc lidí, například techniky asistované reprodukce nejsou dosud právně ukotveny, ale připravovaný zákon je spíše omezuje. Jednu z nejrestriktivnějších úprav na světě pak měla donedávna Itálie, která například nedovolovala genetické vyšetření embrya před jeho přenosem do dělohy. Odtud také podle Jelena přichází mnoho pacientů: „Dnes už sice Itálie povoluje i dárcovství vajíček, ale zase jim chybějí dárkyně, což je způsobené místní kulturou a náboženstvím. Bude trvat léta, než se mentalita nastaví tak, že je to v pořádku.“
Poslední velkou skupinou, která na kliniku Michala Jelena míří, jsou Němci. U západních sousedů se zákon změnil v roce 2006. Dárcovství vajíček bylo naopak zakázáno a dárcovství spermií zůstalo dostupné jen v režimu tzv. open identity, kdy je dárce známý a jeho totožnost je v určitém věku přístupná i genetickému potomkovi. V Česku je zatím uzákoněna dárcovská anonymita. Pro zmíněné náhradní mateřství právní úprava chybí. Některé kliniky ovšem vycházejí z toho, že zakázané není a nabízejí ho na svých stránkách. „Myslím si, že v Česku je v tuto chvíli trh saturovaný a nových klinik už moc přibývat nebude,“ říká Michal Jelen. Neznamená to ale, že by trh na poli asistované reprodukce zůstal nehybný. Jako jeho největší tuzemský hráč se v minulém roce začal rýsovat Andrej Babiš, který v posledních měsících skoupil hned několik největších klinik v Česku a plánuje je sloučit do řetězce zdravotnických zařízení s názvem FutureLife. „V tuto chvíli kontrolují asi 40 % trhu, už se nás byli i zeptat z Úřadu na ochranu hospodářské soutěže, co si o tom myslíme, atakuje to hranici monopolu,“ poznamenává Jelen.
Skupina poslanců z více politických stran nedávno vystoupila s návrhem novely, která by do jisté míry kopírovala německý vzor – dosáhla by například toho, aby jméno dárce zárodečných buněk bylo uvedeno v rodném listě dítěte. Má-li ale podnikání na poli asistované reprodukce za zády přímo ministra financí, nelze předpokládat kroky, které by rostoucí trh mohly oslabit. Spíš se asi upraví regulace pro náhradní mateřství a rozšíří skupiny, které mají k asistované reprodukci přístup, například o stejnopohlavní páry nebo single ženy. Jak tedy může vypadat takový „future life“ po Česku? Ano, prostě vás oplodníme.
***
Metody asistované reprodukce
Pokud jiné způsoby léčby neplodnosti selžou nebo jich nelze účelně použít, přicházejí na řadu metody asistované reprodukce, sada moderních technologických postupů, při nichž se manipuluje s pohlavními buňkami s cílem oplodnění ženy.
IUI – intrauterinní inseminace je nejstarší a nejjednodušší technika asistované reprodukce, při níž se ženě v době ovulace vpravuje kanylou do dělohy živný roztok se spermiemi partnera nebo dárce, když partner spermie nemá. Podmínkou je průchodnost vaječníků. Jedná se o jednoduchý a relativně bezbolestný zákrok, který pojišťovny hradí šestkrát do roka. Nevýhodou je poměrně malá úspěšnost – kolem 10 %.
IVF – in vitro fertilizace je mimotělní oplodnění vlastního či darovaného vajíčka spermiemi partnera nebo dárce. Tomu předchází hyperstimulace vaječníků, kdy se podáváním hormonů navozuje u ženy tzv. kodominance folikulů. Zatímco běžně dozrává na vaječnících jeden folikul, ze kterého se během ovulace uvolňuje jedno vajíčko, cílem ovariální hyperstimulace je dosáhnout dozrání více folikulů. Odebraná vajíčka jsou pak umístěna do živného roztoku se spermiemi, kde se čeká na jejich oplození a jsou dále kultivována. Embryo se do dělohy ženy zavádí minimálně 48 hodin a nejvíce 120 hodin od odebrání vajíček. Výhodou oproti umělé inseminaci je vyšší úspěšnost, rizikem naopak tzv. ovariální hyperstimulační syndrom, jehož příznaky bývají mírné, avšak známy jsou i případy vážných onemocnění nebo úmrtí.
ICSI – intracytoplazmatická spermatická injekce je mikromanipulační technika, která navazuje na fertilizaci in vitro. Embryolog při ní pod mikroskopem vpravuje injekčně do vajíčka spermii a zvyšuje tak pravděpodobnost oplodnění vajíčka.
Asistovaný hatching – mikromanipulační technika, jejímž cílem je zvýšit pravděpodobnost uchycení embrya v děloze. Embryolog vytváří v povrchovém obalu embrya pomocí laseru nebo chemické látky malé otvory, které mají zvýšit pravděpodobnost, že se embryo zahnízdí v děložní sliznici.
