Většina lidí si dnes asi nedokáže představit společnost před nástupem moderního lékařství. Zkusila byste ji přiblížit?
První rozdíl by byla už procházka po ulici, třeba v Praze. Naše představy třeba ze seriálu F. L. Věk by tam docela utrpěly, potkávali bychom mnoho lidí, kteří jsou třeba bezzubí, chromí, nebo bez nohy, velká část populace by byla poznamenaná neštovicemi… Takže už ten první vjem by byl dost odlišný od toho, na co jsme zvyklí, nehledě na všudypřítomný zápach. Lidé také byli mnohem víc připraveni na nemoc a smrt. Nebylo běžné chodit k lékaři. To byla záležitost jen některých vrstev, většinou těch, které měly svého rodinného lékaře. Běžní lidé měli blíž k bábám kořenářkám nebo jiným „specialistům“, které věda neuznávala.
Hodně zdravých vojáků
Co umožnilo změnu a triumf lékařské vědy?
Samozřejmě tu byly pokroky medicíny, začaly se používat přístroje jako mikroskop a postupy jako krevní rozbor. Rozvíjí se také farmakologie.
Druhá rovina je, jak se tyto objevy dostávají mezi lidi. To do značné míry odstartoval stát. Ve druhé polovině 18. století to můžeme sledovat ve velké části střední a západní Evropy. Má to důvody fiskální, vojenské, důvody filantropické – soucit s trpícími – byly spíš záležitostí rétoriky. Jde o dobu velkých vojenských reforem, kdy si státníci a různí intelektuálové ve službách státu uvědomují, že síla státu tkví v jeho početné a zdravé populaci, která se pokud možno dobře množí a udržuje se při relativně dobrém zdraví až do co nejvyššího věku, aby stát měl daňové poplatníky, vojáky a pracovní sílu.
Také začnou fungovat instituce a určité kontrolní mechanismy, dochází k reformě lékařské fakulty. Začíná se oddělovat, co je povolená medicína a co je ta, kterou stát netoleruje a kterou začne stíhat, trestat a diskreditovat. Lékařské fakulty jsou, stejně jako celé vysoké učení, podřízeny státu. Poprvé od středověku stát velice radikálně zasáhne do akademických svobod, což se nesetká úplně se vstřícností ze strany univerzit.
Pro ty ovšem změny znamenají moc…
Lékařská fakulta vedle toho, že vychovává nový zdravotnický personál, získává vlastně monopol nad zdravotnickými záležitostmi v každé zemi. Třeba všechny soudnělékařské záležitosti nebo dozor nad lékárnami spadají pod lékařskou fakultu, která je za to zodpovědná a která také může být postižena, když se zjistí, že je někde nějaký nelegální překup léků, obchodování s jedy nebo s abortivy atd. Důležitý je také úřední aparát. Ten v této zemi fungoval velice dobře, díky čemuž se například povedla očkovací kampaň. Od třicátých, čtyřicátých let 19. století patřilo obyvatelstvo Čech a Moravy k nejproočkovanějším v celé Evropě. Byli jsme zjevně první zemí, kde zmizely neštovice, ačkoli vakcínu znala celá Evropa. Myslím, že za úspěch vděčíme policejnímu státu a jeho dobře fungujícímu úřednickému aparátu, který přivedl obyvatelstvo k povolnosti, což se v liberální Anglii, odkud vakcína přišla, nepodařilo.
Co v té době znamená policie a policejní stát?
Slovo „policie“ pochází z řeckého polítia, což znamená „obec“, či dobře spravovaná obec. Zhruba v 16. století se z toho stává italská „pulizia“, což je dodnes „čistota“. Čili obec, která je navíc vyčištěná. A od přelomu 17. a 18. století získává výraz „policie“ zhruba význam, který známe dnes, ale v mnohem širším smyslu.
Policie je vnitřní správa státu, jakási vnitřní disciplína, to, co má na starosti dnešní ministerstvo vnitra. Policie je všechno, co se týká kriminality, ale také veřejné špíny, zdraví, importu škodlivých myšlenek z ciziny, taková vnitřní hygiena státu v materiálním i duchovním slova smyslu. A právě na poli této nově chápané Polizei se v 18. století začal rozvíjet obor, kterému se začalo říkat „medizinische Polizei“. Ten má na starosti celý systém veřejného zdravotnictví.
Vytěsněte hřbitovy
Setkalo se prosazování tohoto modelu s nějakým odporem?
Je strašně málo dokladů toho, co si kdo myslel. Máme doklady o tom, co si myslela elita, ale je hrozně málo pramenů, které by dokumentovaly, jak to brali ostatní.
Čili ta zásadní přeměna společnosti byla přijímána...
Jak kde. Mluvíme modelově a hlavně o střední Evropě, zejména o habsburské monarchii, trochu to odpovídá i Prusku nebo Francii. Úplně jinak se vyvíjí Anglie, která je „liberální“, kde vůle nutit lidem blaho a zdraví nebyla zdaleka tak silná. Tam převládl názor, že každý je zodpovědný za své zdraví. U nás naopak panovalo přesvědčení, že za zdraví jedince je zodpovědný stát. Liší se to i od dneška: V absolutismu, i v tom „osvícenském“, poddaný není partner, je vlastně dítě, jehož osvícený rodič, stát, ví nejlépe, co potřebuje. Takže když se něco nepovede, je to vždy selhání státu a jeho administrativních sil.
Poddaný nenese odpovědnost?
Měla jsem v ruce celou řadu raportů o tom, jak například probíhalo očkování. Bylo přitom potřeba vnutit lidem myšlenku, že jim bude do těla vpraveno zlo, ale budou ušetřeni zla mnohem horšího. Nesetkávalo se to úplně s pochopením, spousta lidí to brala buď fatalisticky, že když mají přijít neštovice, ať přijdou, jiní si říkali, že se tomu snad vyhnou… Odpovědnost ale vždycky nesli krajští fyzikové a krajští chirurgové. Neexistovala ani represe ve smyslu trestů na poddaných, kteří nechtějí dávat očkovat své děti. Člověk za sebe nebyl odpovědný, bylo věcí vrchnosti a zejména krajských lékařů, aby dosáhli jeho naočkování, to oni byli stíháni, když to v nějakém kraji selhávalo.
Co se tehdy vnímalo jako hlavní hrozba pro zdraví? Dnes třeba známe paniku kolem HIV spojenou s útoky na promiskuitní sexualitu nebo na homosexualitu. Našli bychom v té době podobné příklady?
To už je starý antický model, už v hippokratovské medicíně se předpokládalo, že každý si za své zdraví odpovídá svým životním stylem. Existovala dietetická pravidla, která se dědila od antiky hluboko do 19. století, to měla být hlavní prevence. Byla to pravidla velice moderní. Tam skoro nenajdeme nic, co by nám dnes přišlo směšné, týkají se životosprávy, minimálního pohybu, ovšem souviselo to i s určitou životní (sebe)disciplínou, takže i s morálkou, také se na to navěšovaly představy o sexuálních excesech atd.
Přinejmenším do poloviny 19. století se nevědělo, jak se nemoci šíří. Než se rozvinula mikrobiologie, bylo docela těžké identifikovat nosiče a existovala spousta pro nás už iracionálních strachů z různých miazmat. Představy různých mefitických výparů, které vystupují z hrobů a bažin, tam hrály velkou roli a plodily někdy opravdu scestné představy o tom, co člověku škodí a co nemoci šíří. To se projevovalo panikou ze hřbitovů, snahou o jejich odsouvání a hrůzou, že z hřbitovů vystupuje něco, co musí být dostatečně vzdáleno lidským obydlím a ještě odděleno zdí a vysokými topoly... A pak tu byly nemoci – třeba ty neštovice – které jsou od roku 1980 prohlášeny za mrtvou nemoc, ale které zrovna třeba v 18. století a do prvních třech desetiletí 19. století byly opravdovou metlou. Říká se, že čtvrtina až pětina obyvatelstva zemřela na neštovice už v dětském věku a málokdo jim ušel. Ten, kdo je přežil, byl jimi doživotně poznamenán.
Panika ze hřbitovů byla v té době nová?
Přichází někdy na začátku 18. století, kdy se začínají hřbitovy vytlačovat z center velkých měst. Někdy myslím, že za tím byly urbanizační záměry, snaha, aby se mohlo rozpínat centrum, to známe i z dneška, vždycky se najde argument, proč někde něco zbořit z hygienických důvodů. Někdy na tom měli zájem i obchodníci, architekt, stavitelé... Ale hygienický diskurz dominoval. Dříve hřbitovy nevadily, naopak byly centrem jistoty, kterým procházel běžný život.
Tělo a duše
Je osvícenská reforma zdravotnictví kořenem současného zdravotnictví, nebo pak přišly zásadní změny?
U některých rysů je jasná kontinuita: kontrola nad lékařskou fakultou, která je garantem kvality, hierarchie zdravotnického personálu, vytvoření zdravotnické správy, která dozírá nad veřejným zdravím. Jen je tu snaha státu zbavit se této odpovědnosti. Pro osvícenství je typické, že vše kontroluje stát. Potom zjistí, že to nezvládá, zejména po bankrotu v roce 1811, takže přesouvá odpovědnost na obce a potom, po roce 1848, třeba na vrchnosti.
První republika měla na co navazovat, stejně jako socialismus. Ten dotáhl to, co osvícenci už neměli odvahu domyslet, včetně zavedení bezplatné péče a plošného zdravotního pojištění.
Jak se v osvícenství mění postava lékaře?
Ztíží se studium a standardizuje se, co by lékař měl znát. Na univerzitu se dostává i třeba chirurgie. Lékaři získávají větší kredit u společnosti, do té doby před lékařem mnozí preferovali nějaké jiné, dnes bychom řekli alternativní, formy léčení. Mnoho lékařů v 19. století třeba vstupuje do různých veřejných, státních, úředních komisí, najednou se z nich stávají buržujové, kteří mají ještě nějaký úřad, o něčem rozhodují, což u lékaře 17. nebo 18. století zdaleka neplatilo. Najednou může určovat: tohle je norma, tady dát razítko, tady povolení – jejich symbolická i reálná moc značně narůstala. Lidé si také postupně začínají navykat chodit k lékaři.
V 18. století se rozvíjí klinická medicína, která předpokládá kontakt, což mění vztah s pacientem. Do té doby, v hippokratovské medicíně, bylo možné konzultovat lékaře na dálku a dělo se to běžně. I ve šlechtických rodinách byl renomovaný lékař, kterému pacient popsal svoje příznaky, napsal mu někam do Lovaně nebo do Paříže, a za pár týdnů přišla odpověď, většinou s dietou na několik dalších týdnů. Dnes si nedovedeme představit, že bychom vůbec k lékaři nešli a jenom někomu napsali a popsali mu svoje příznaky.
Historik Ferguson říká, že důraz na medicínu je charakteristikou Západu. Liší se v tom skutečně Západ od jiných civilizací?
Nezabývám se jinými medicínami, takže si netroufám se k tomu vyjadřovat. Zajímavým rysem Západu je ovšem dualismus těla a duše a myslím, že to hodně souvisí. Orient pečuje o tělo jiným způsobem. Západní civilizace potřebuje lékaře, protože vytěsnila tělo z celku. To je vidět i na psychiatrii, což je asi především západní jev.
Dochází dnes ve vnímání zdravotnictví k podobně zásadní změně jako v osvícenství?
To je otázka. Na jednu stranu je tu na rozdíl od osvícenství patrný odklon od státu, snaha přenést zodpovědnost na pacienta. To ale navazuje na to, že stát ví, že lidé sami už jsou naučení chodit na preventivní prohlídky, k zubaři... Stát si potřebuje ulevit i ekonomicky, je otázka, do jaké míry v tom jsou i zájmy farmaceutických firem. To je třeba něco, s čím osvícenství hodně bojovalo, protože k tomu tíhli lékárníci vždycky, prodávali kdeco za vysoké ceny, a třeba v těch tereziánských a josefínských reformách byla snaha kontrolovat lékárny a taxovat léky, aby si lékárníci nemohli nasadit jakoukoli cenu. Smělo se prodávat jen to, co schválila lékařská fakulta, což přetrvávalo do dvacátého století. Co sahá naše paměť, nikdy nefungoval nějaký volný trh s léky. Teď si myslím, že se to rozvolňuje, že se na trh dostávají medikamenty, ke kterým žádná zodpovědná lékařská autorita není schopná nic říct, stává se z toho běžné zboží a je na odpovědnosti člověka, jestli si to pořídí.
Zároveň dochází i u části vzdělaných středních vrstev k erozi lékařské autority, naopak velmi populární se stávají medicínské alternativy. Model osvícenský, očkovací, dozorovací se ocitá pod silnou kritikou...
To už na Západě bylo od sedmdesátých let, antipsychiatrismus, skepse vůči lékařské moci a zvůli. Ukazuje se také, že medicína své moci zneužívala, že se zbytečně medikalizovaly některé jevy, internovali se lidé, které nebylo potřeba internovat...
Co bylo oním zneužitím lékařské moci?
Dá se to dobře ilustrovat na eugenice, která se dlouho praktikovala v Evropě a v USA na přelomu 19. a 20. století a tabu se z ní stalo až poté, co ji diskreditovali nacisté. Boj proti zdegenerované populaci a snahy o vyšlechtění lepšího Evropana nebo Američana nebyla jen německá záležitost. Jiným zneužitím bylo zacházení s psychiatrickými pacienty, což známe ze všech politických systémů, nejen od nás, viz Přelet nad kukaččím hnízdem.
Jestli byla zdrojem původního šíření medicíny snaha mít zdravou populaci, tak je vlastně eugenika jedno z možných logických vyústění...
...které pak ještě posílil darwinismus. Nemyslím samotného Darwina, ale to, co se od něj odvíjí, když se pak vytváří hierarchie živočišných i lidských druhů a některé jsou nižší a jiné vyšší, začne se uvažovat o tom, které se mezi sebou dají nebo nedají křížit...
Nemoc žen
Napsala jste knihu o zrodu porodnice. Souvisí změna porodu v objekt lékařského zájmu s proměnou medicíny jako celku?
Rozhodně. Ve druhé polovině 18. století elity velké části Evropy i USA začnou považovat neuvěřitelnou úmrtnost novorozenců i rodiček při porodu, která byla naprosto běžná několik tisíc let, za naprosto nepřijatelnou. Zodpovědnost za neutěšený stav padne na porodní báby, které jsou kontrastem k učené medicíně, své dovednosti si předávají víceméně podomácku, jako řemeslo a dělají to jako příležitostnou práci ke svému běžnému zaměstnání, většinou zemědělství. Jsou přesným opakem toho, co má garantovat lékařská fakulta. Proti nim stojí státem garantovaná medicína plodící učené báby, které mají vést fyziologické porody, a také učené lékaře a chirurgy, kteří mají zasáhnout u porodu komplikovaného. Vše, co z toho vybočuje, má ze společnosti zmizet.
Těhotenství se tehdy začíná brát jako nemoc...
To se objevovalo i dříve, ale nyní už se to začíná vyloženě pojmenovávat jako „Krankheit“ nebo „maladie de femmes“, nemoc žen. Možná je to tím, že se o to začali zajímat muži, takže jim to začalo připadat jako něco patologického (smích).
Jak se úmrtnost u porodů vnímala dřív?
S mnohem větší rezignací. Hrálo tam samozřejmě roli i náboženství. Fatalismus byl mnohem silnější v katolických rodinách než v protestantských.
Dokázaly porodní báby obhajovat svoji roli?
To se špatně sleduje. Byly regiony, na venkově to bylo běžné, kde si lidé oblíbili svoji bábu, která odrodila jejich babičku i maminku. Nějakou, která přišla z univerzity, prostě nepřijali. Ale o postojích populace nic nevíme. Víme, že jí nadále platili a ta druhá živořila a nikdo ji nechtěl. Co z toho můžeme vyvodit? Měli rádi tuhle bábu? Nebo měli nedůvěru vůči nějaké, zvlášť mladší, která přišla zvenku? Těchto případů bylo strašně moc. Báby, které se osvědčily, ke kterým měli důvěru, měly v podstatě doživotní kredit a veřejná moc s tím nemohla dělat vůbec nic.
Mění se také přístup k potratům?
Potrat začíná být silně kriminalizován. On byl kriminalizován už od 16. století, ale těžko se dokládal, zamést stopy bylo dost jednoduché. Mnohem větší problém bylo infanticidium, vražda novorozence matkou, to byl poměrně rozšířený zločin, řekla bych skoro až banální. Přijde mi, že jich bylo skoro tolik jako krádeží, zvlášť na venkově.
Jak se postihoval?
V osvícenské době, kromě toho, že za to samozřejmě hrozil trest smrti, ještě ztížený až někdy do poloviny 18. století probodením kůlem v hrobě, se ale na druhou stranu v 18. a 19. století mění přístup k matce a začíná se na ni nahlížet víc jako na oběť. Většinou to byly ženy, jak se říkalo, svedené a opuštěné – služky, děvečky na statku, které někdo zneužil nebo přišly nechtěně k dítěti, kterého se potřebovaly zbavit, aby nepřišly o práci. Začalo se víc přihlížet k situaci matky a od konce 18. století došlo i ke zmírnění represe. Habsburská monarchie je vlastně první země, která zrušila trest smrti za infanticidium. Hrozilo za to až doživotí, ale jenom u vdané ženy, a pokud byla neprovdaná, tak deset až dvacet let.
Se snahou o řešení infanticidia souviselo i zřizování porodnic. Ty neměly sloužit tolik k péči, ale tomu, aby umožnily anonymní porody nechtěným matkám. Anonymní, poměrně laciné, výměnou za to, že matka poskytne své tělo medikům k nazření. O těla byl vůbec boj, ale zejména ženské tělo a ještě při porodu, to bylo velice vzácné zboží, k němuž medik v podstatě neměl přístup. Teď měl nově skládat teoretickou i praktickou zkoušku z porodnictví a nebylo na čem to cvičit. Tohle byl nejjednodušší způsob, jak ve prospěch národa zabrat tělo chudých žen, aby bylo dáno k dispozici vědě a škole (smích).
Čili tehdy se děly anonymní porody?
To je velká novinka, která se tady objevuje po roce 2006 s baby-boxy, ale byla to běžná praxe už od středověku, že byly různé otočné věže, nebo ve Florencii je známý nalezinec, kde je dnes už zazděné okénko, kterým se od 15. století odkládaly anonymně děti. To bylo od 18. století běžné. Tady byla apolinářská nemocnice, která měla čtyři oddělení, z toho jedno tajné, tam byl i tajný vchod. Tam mohly ženy přicházet tajně slehnout, jenom donesly zapečetěnou obálku se svým jménem, a pokud přežily, tak jim ta obálka byla vrácena.
Jaký má smysl studovat?
Myslíte, že v něčem už nejsme osvícenci?
Kdo je osvícenec? Já bych nepaušalizovala. Myslím, že co se vytrácí ze společnosti, je víra v pokrok, ale také bych to neřekla obecně. Pořád jsme nastaveni na to, že bude lépe. Když se objeví stagnace, tak se lidí zmocňuje panika a skoro si neuvědomují, že jsou na tom o hodně lépe než před dvaceti třiceti lety. Jsme naučeni na to, že žijeme v pokroku, a pořád máme představu, skoro bych řekla „vrozenou“, že další generace na tom bude nebo musí být lépe.
Když jste změnila roli a ze studentky se stala pedagožkou, překvapilo vás v českém vysokém školství něco?
Nepřekvapilo. Jen je to teď mnohem volnější, otevřenější. Za nás ještě byla pravidla mnohem striktnější. Náš život byl mnohem více nalajnovaný, kolik let se bude studovat, pak se jde do práce... Také se za nás nesmělo si přivydělávat, brigáda byla omezená hodinami, v tomhle se změnilo hodně – i životní standard. To, co dnes připadá studentům normální, byl pro nás docela luxus, včetně bydlení. U nás bylo běžné, že jsme do třiceti bydleli u rodičů, kdo mohl, tehdy ani neexistoval nějaký trh s podnájmy. Změnilo se i očekávání, my jsme předpokládali, že v oborech, které studujeme, nějak zůstaneme, dneska si myslím, že hodně studentů už počítá s tím, že stejně bude dělat něco jiného. Velký zlom je po roce 2000, kdy došlo ke zmasovění vysokoškolského studia.
Poslední rok přinesl hodně protestů proti vysokoškolským reformám. Byly podle vás oprávněné?
Zvenčí jsem z toho cítila obavu z budoucnosti, vědomí, že pro vysokoškoláky zjevně není v téhle společnosti tolik místa. Působilo to na mě i pochybnostmi o volbě studovat...
Ten protest byl ale spíš proti návrhu reforem než proti současné situaci...
To ano, ale je otázka, co je za tím. Myslím, že to byl i strach z uplatnění, spíš bych to spojovala s revoltami nezaměstnané mládeže na Západě. Tam je přesně vidět, že západní Evropa je plná lidí, kteří mají diplomy a v životě nepracovali a je jim přes třicet. Mají doktoráty, nikdy nezavadili o práci, pohybují se nanejvýš od stipendia ke stipendiu a nakonec skončí v butiku své maminky. Myslím, že tahle atmosféra už trochu doléhá i sem.
Druhá věc jsou samotné reformy. Podle mě žádná reforma není nutná, jde spíš o zájem státu si ulehčit a přenést část nákladů na někoho jiného. Vysokoškolský zákon z roku 1998, alespoň co se týče veřejných vysokých škol, soukromé neznám, žádnou hlubokou reformu nepotřebuje, potřeboval by určité novelizace, hlavně zohlednit, že došlo k masovému nárůstu vysokých škol, oborů a studentů. Také je třeba standardizovat doktoráty, habilitace, profesury, protože tam opravdu vznikla džungle... To je jedna věc.
A druhá věc je, že se musí hlavně vyjasnit, k čemu vlastně má vést vysokoškolské studium. Je jeho cílem obecně zvýšit vzdělanost, jako když se zaváděla všeobecná docházka do základních škol, a potom, když se zevšeobecnilo střední vzdělání? Pokračuje tento trend a cílem je dát co nejvyššímu počtu lidí co nejvyšší vzdělání? To má pozitiva, ale také je otázka, co z takto rozšířeného vzdělání ještě odpovídá vysokoškolským standardům a jak to dopadá na systém jako celek: například slabší pedagogové a vědci si jezdí pro tituly někam do regionů a pak s nimi působí tam, kde je vyšší standard. A pak je tu otázka, jestli počítat s tím, že většina absolventů skončí mimo obor a jestli si to můžeme dovolit. Hodně se argumentovalo Amerikou, jenže ta prostě funguje jinak, u nás nemá smysl, aby prodavači klobás měli bakaláře nevímčeho. Jestli se udrží masové studium, pak je otázka, zda není opravdu luxus, aby bylo bezplatné, kurzy malování nebo houslí také nikdo nehradí.
Druhá možnost je vrátit se trochu k modelu omezených počtů, striktnějších přijímacích zkoušek a předpokladu, že se vysokoškolák „připravuje soustavně na své povolání“, jak se tomu říkalo ještě za nás. Tam se dá i zdůvodnit bezplatnost vzdělání, jinak skutečně nevím, proč mají pokladní nebo účetní přispívat na to, že se někdo vzdělává pro svého koníčka.
Daniela Tinková (*1973) je historička, působí na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Vydala knihy Hřích, zločin, šílenství v čase odkouzlování světa (2004), Revoluční Francie (2008), Tělo, věda, stát. Zrození porodnice v osvícenské Evropě (2010) či Jakobíni v sutaně (2011). Nyní připravuje k vydání knihu Zákeřná mefitis. Zdravotní policie a veřejná hygiena v pozdně osvícenských Čechách (2012).
