Rád přiznávám, že následující rozhovor nevedu jako nestranný novinář, ale spokojený klient, jehož dvěma dětem zpovídaná pomohla na svět. Sdílím tudíž názor o zásadních systémových nedostatcích českého porodnictví. Rozhovor s Ivanou Königsmarkovou přinesl Nový Prostor již před třemi lety v čísle 273, které je dostupné v našem webovém archivu. Tento rozhovor vznikl u příležitosti týdne respektu k porodu, který proběhl v květnu v Praze.
Co vás vedlo k tomu, přistupovat k porodům jinak, než u nás bývá zvykem?
Asi jsem to trochu zdědila. Moje maminka byla dětská lékařka. Svoji práci milovala, pracovala srdcem, snažila se přistupovat ke svým malým pacientům individuálně. Antibiotika byla vždy až pokud nebylo zbytí. Stala jste se tak trochu symbolem boje za změnu českého porodnictví.
Jak se v současnosti angažujete, vedle své běžné práce porodní asistentky?
V současné době jsem prezidentkou Unie porodních asistentek (www.unipa.cz). Z této pozice vedu jednání v zájmu porodních asistentek, ale především žen – našich klientek. Snažíme se pomáhat kolegyním i studentkám porodní asistence. U příležitosti Světového týdne respektu k porodu jsme také dali do provozu poradnu pro rodiče, kde odpovídají porodní asistentky – členky UNIPA.
Co je podle vás na přístupu k porodu u nás dnes špatně?
Za zásadní problém péče o ženu a dítě při a po porodu považuji anonymitu, a to z pohledu obou stran. Jak ženy, která přichází v neznámé situaci do neznámého prostředí mezi neznámé lidi, tak těch, kteří poskytují péči, protože i ona, žena, je pro ně neznámá. To s sebou přináší mnoho komplikací v komunikaci a snahu o časté rutinní výkony, které by běžně nebyly zapotřebí. V podstatě to vede k tomu, že je každá žena považována za rizikovou. To může mít za následek jak přehlédnutí závažných indicií případných komplikací a tím zanedbání péče, tak i v každém případě prodražení péče bez zjevných výsledků.
Jaká je oproti tomu situace v zahraničí?
V zahraničí je běžné, že se o ženu během těhotenství i porodu stará její porodní asistentka, a to bez ohledu na to, kde žena rodí. Mívá obvykle smlouvu s porodnicí, takže není problém, aby odjela s klientkou do porodnice a porod vedla tam, se zajištěným zázemím pro případ komplikace. Je-li vše v pořádku, odjíždí žena s dítětem několik hodin po porodu domů a porodní asistentka pokračuje v péči v domácím prostředí. Stejně tak je ale možné, aby byl veden porod doma nebo v porodním domě. Vše je hrazeno ze zdravotního pojištění. Například v Německu hradí pojišťovny péči při porodu, ať proběhne kdekoli a po porodu hradí deset návštěv porodní asistentky. Navíc zde platí, že ke každému porodu MUSÍ být přivolána porodní asistentka. Tedy i lékař je povinen přivolat porodní asistentku. Obráceně to ale neplatí, pokud se neobjeví nějaké komplikace.
POROD NA TOVÁRNÍM PÁSU
Co tedy u nás drhne? Proč se nedaří následovat zahraniční vzory? Vždyť třeba v Holandsku rodí doma třetina žen.
Česká republika neexistuje ve vzduchoprázdnu a trendy okolo nás, přicházející ze všech stran, ovlivňují nepochybně i naši situaci. Více či méně je možná přítomnost doprovodu ženy při porodu, lepší se interiéry porodnic, některé jsou ochotné přijímat „porodní plány“ a jistě bychom mohli pokračovat. Stále se však potýkáme s tím, že česká populace je právně nevzdělaná. Díky tomu my zdravotníci trváme na vlastní zodpovědnosti i tam, kde nám nepřísluší a ženy, naše klientky, se nám více či méně dobrovolně podvolují. Za nejproblematičtější však považuji to, že je u nás péče nastavená stylem „my to děláme takhle“. Žena pak může být vystavena tomu, že musí neustále něco odmítat. Do normálního porodu by však nemělo být zasahováno. Mělo by to tedy být tak, že ženu necháme, ať si dělá, co chce, dohlédneme na to, zda vše probíhá normálně, podpoříme ji a poradíme a teprve v případě, že není vše, jak by mělo být, navrhneme zásah.
Liší se nějak významně situace v Praze a zbytku země?
V České republice je přes sto porodnic. Všeobecně se potkávám s tím, že menší porodnice jsou vstřícnější a intimnější než porodnice velké. Praha je specifická v mnoha ohledech. Všech šest pražských porodnic je zároveň výukovými centry a probíhá v nich skoro 20 % ze všech porodů u nás. Nikde jinde není třeba se nesmyslně předem registrovat k porodu a nikde jinde se ani nestalo, že by odmítli rodičku a ta porodila u jejich dveří. Všechny pražské porodnice, snad kromě jedné, deklarují, že se specializují na komplikované porody. Vyvstává tedy otázka. Kde se odehrávají nekomplikované porody pražských žen, popřípadě jsou tedy všechny porody v Praze komplikované a tím pádem všechny mimopražské jsou nekomplikované?
Kudy tedy vede cesta k reformě?
Již v roce 2000 jsem navrhla na kongresu gynekologů a porodníků, aby byla vytvořena pracovní skupina, kde by byli zastoupeni všichni zúčastnění, tedy lékaři, porodní asistentky, pojišťovny, právníci a samozřejmě i ženy. V rámci této skupiny bychom vytvořili koncepci celé oblasti péče o ženu a dítě tak, aby byla co nejjednodušší, levná a přitom bezpečná. Aby vyhovovala všem skupinám, jak je to běžné v Rakousku, Německu, Holandsku, Velké Británii a jinde.
Co by z takovýchto jednání mělo vyplynout? Jak by měl vypadat ten ideální postup péče o ženu a novorozence?
Těhotenství a porod nejsou choroby a matka s dítětem po porodu také obvykle nevyžadují léčit. Potřebují jen odborný dohled, radu a podporu a tu je schopná poskytnout vzdělaná porodní asistentka. Ta by pak mohla pečovat o ženu a dítě v průběhu celého období od početí až po konec šestinedělí. Pro vedení porodů by měla porodní asistentka smlouvu s nemocnicí a využívala jejího zázemí. K lékaři by pak žena chodila pouze v případě potřeby. Je však třeba, aby si především lékaři uvědomili, že to neznamená, když my to pokazíme, tak to vy doktoři napravte, ale normální dělbu práce. Každý máme své kompetence a možnosti. Je to podobné jako s oprávněním k řízení motorového vozidla. Někdo může řídit osobní auto a někdo autobus.
Jaká je v tom všem role médií, pomáhají potřebným změnám?
Bohužel média složité situaci moc nepomáhají, i když v poslední době se situace lepší. Obvykle touží po senzaci, a tak velmi často zužují celou problematiku na porody doma. To je ale jen velmi malá a podružná záležitost v kontextu celého balíku péče o ženu a dítě. Především je třeba změnit systém.
ASISTENCE MÍSTO LÉČBY
Dnešní způsob péče tedy přináší i rizika aniž by zvyšoval bezpečí?
Jak jsem říkala. O každou ženu je pečováno, jako by byla vysoce riziková. Taková péče je náročná pro všechny. Pro ženy, které musí absolvovat zbytečně mnoho vyšetření, pro zdravotníky, kterým přináší zbytečně mnoho práce, ale i pro pokladnu, protože taková péče je příliš drahá. Pokud jde o porod, pak nás tento systém nutí dělat mnoho rutinních zásahů, které v konečném důsledku mohou být škodlivé. Jednotlivé zásahy mohou spustit celou škálu následků a mohou být i příčinou komplikací. Jestliže porod vyvoláváme nebo urychlujeme, žena cítí nepřirozeně bolest. Tu pak musíme tlumit. Jestliže utlumíme bolest, můžeme utlumit i porod, takže ho musíme zase urychlit a dostáváme se do začarovaného kruhu, který mnohdy končí na operačním sále. Zároveň jako bychom zapomněli, že rodička je stále ještě těhotná, tedy dítě je vyživováno prostřednictvím matky. Mnohé léky podávané při porodu procházejí placentou a mohou negativně ovlivnit i dítě. To se pak po porodu může hůře adaptovat a mít potíže. Je nepředstavitelné, že až 80 % porodů se neobejde bez nějakého léku.
Pilířem péče jsou tedy porodní asistentky, jaké je jejich vymezení práce a jaký je rozdíl mezi nimi a často zmiňovanými dulami?
Porodní asistentka je zdravotník – odborník. Již více než třicet pět let je vzdělávána pomaturitním studiem a v poslední době na vysoké škole s bakalářským titulem. Je to jediný zdravotník, který je systémově vzděláván pro péči o ženu, především o ženu v období přivádění dětí na svět. Musí ale pojmout celé období ženina života, od narození až po smrt. Musí umět poradit dívce v pubertě stejně jako ženě v klimakteriu. Její kompetence upravuje zákon a příslušná vyhláška. Porodní asistentka je jediný zdravotník, který má přímo v zákoně stanoveno, že je kompetentní k péči o těhotné ženy, o ženy při porodu a o ženy a jejich děti po porodu. Naproti tomu, dula je laik. Absolvuje sice kurz a má obvykle vlastní zkušenost s porodem, ale není zdravotník, nemá zodpovědnost za poskytovanou péči. Zajišťuje především psychickou podporu při porodu. Duly to nemají rády, ale já to jednoduše vysvětluji tak, že dula je taková „placená kamarádka“. Není bez zajímavosti, že tam, kde dobře fungují porodní asistentky, nejsou duly většinou třeba.
Jaká je vůbec úroveň vzdělávání porodníků a asistentek, co by se v něm mělo změnit?
Přestože jsou porodní asistentky vzdělávány na vysokých školách, má systém mnoho chyb. Ke studiu jsou přijímány studentky bez ohledu na motivaci. Pak se stává, že po ukončení školy do praxe ani nenastoupí. Zcela chybí praxe v primární péči. Porodní asistentky se učí, jak to dělat v porodnici, v týmu. Neučí se pracovat samostatně a v kontextu vývoje těhotenství a porodu. To neznamená, že by neměly spolupracovat s jinými zdravotníky, ba naopak. K absolutoriu musí mít odveden určitý počet porodů. Naše pojetí však úkon vedení porodu spatřuje v tom, že „chytíme dítě“. Vedení porodu je ale proces od začátku kontrakcí přes narození dítěte až několik hodin po porodu.
Co je onen tzv. fyziologický porod, který vedou porodní asistentky?
Raději než fyziologický používám označení normální. Znamená to, že žena porodí bez jakýchkoli zásahů. Porod se sám začne a proběhne svým tempem v období mezi ukončeným 38. a 42. týdnem těhotenství. Výsledkem je pak zdravá matka a zdravé dítě, přičemž zdraví nelze chápat jen jako zdraví fyzické, ale jako bio-psycho-sociální rovnováhu. Na to psycho-sociální se ale obvykle moc neohlížíme. Většinou nám obvykle stačí to bio a to je málo. Nespokojenost s porodem může vyvolat u ženy poporodní trauma, které pak ovlivňuje její chování nejen k dítěti, ale k celému okolí a narušuje vztahy. To ovšem neznamená, že porod císařským řezem musí vést jednoznačně k nespokojenosti a naopak spontánní porod ne. Může to být právě obráceně. Někdy to prostě jinak než císařským řezem nejde. Důležitý je náš přístup k ženě, to jak se k ní chováme a jak jí situaci vysvětlíme.
POROD JINDE A JINAK
České porodnice tedy nejsou pro mnohé ženy ideálním místem pro porod. Jaké jsou alternativy?
Alternativou k porodům, tak jak u nás běžně probíhají, jsou porody v porodním domě nebo porody doma.
Co to vlastně je porodní dům?
Porodní dům je zdravotnické zařízení porodních asistentek, kde není přítomen lékař, ale jeho výhodou je lepší vybavení, než je k dispozici při domácích porodech. V případě komplikací a nutnosti lékařského zásahu je odsud rodička převezena do nemocnice.
Porodní domy u nás ovšem zatím nefungují, jaké jsou jiné možnosti?
Další možností a zajímavou alternativou k domácímu porodu je ambulantní porod, kdy žena porodí v nemocnici, ale nezdržuje se zde, a pokud je ona i dítě v pořádku, během několika hodin odchází domů. Je to velmi významný rozdíl oproti několikadennímu pobytu v porodnici, který bývá u nás zvykem. Přibližuji to maminkám na příkladu, že ambulantní porod je jako když si odskočíte na odpolední procházku, z které se hned vrátíte, zatímco klasický porod s hospitalizací je jako když se vrátíte domů po dovolené, s hromadami špinavého prádla a zanedbaným bytem a máte začít hned po příjezdu fungovat. Nejdříve se žena musí přizpůsobit režimu v nemocnici, zvykat si na spoustu cizích lidí okolo ní a ztrátu soukromí a pak přichází domů a je všechno jinak. Vytváří to zbytečný stres.
Pro koho jsou vhodné domácí porody?
Porody doma nejsou pro každou ženu. Základním limitem by mělo být zdravotní riziko. To je záležitost, která se hodnotí průběžně, a to jak v těhotenství, tak při porodu. Ne každé normálně probíhající těhotenství může být ukončeno doma, na druhou stranu ne každá komplikace těhotenství je komplikací porodu. Například krvácení na začátku těhotenství není komplikací k porodu, ale když se u jinak bezproblémového těhotenství otočí miminko ne úplně ideálně, měl by být porod ukončen v porodnici.
Co ona často zmiňovaná rizika bezzásahových porodů?
Již to, že jsou ženy sledované v průběhu těhotenství, může odhalit mnohá rizika. Může to být nějaká choroba ženy nebo špatně prosperující těhotenství. S mnohými riziky pak můžeme pracovat. Některým lze vhodnými způsoby předejít, jiné léčit. Můžeme také nakonec nasměrovat ženu k porodu na specializované pracoviště. Pokud jde o porod, obvykle ženy strašíme, že může dítě během chvíle umřít, že jim může prasknout děloha, že mohou vykrvácet atd. Taková rizika u zdravých žen s normálně se vyvíjejícím těhotenstvím obvykle nehrozí, pokud do porodu nijak nezasahujeme a necháme ho probíhat svým tempem. Nelze to srovnávat s minulostí. Tehdy neexistovala žádná předběžná diagnostika rizikových rodiček a i celkový zdravotní stav žen byl nesrovnatelně horší.
Co takový porod udělá s jeho účastníky?
Tak jak se s ženami, dětmi i otci potkávám, v zásadě lze říci, že všichni jsou v pohodě. Ženy se poměrně snadno sžívají s novou situací, děti dobře prospívají a otcové se jaksi samozřejmě stávají rovnocennými pečovateli.
Ženy, které se rozhodly rodit doma, jsou často představovány jako nezodpovědné hazardérky nebo nejrůznější od reality odtržené fundamentalistky, odmítající moderní civilizaci. Jaká je vaše zkušenost?
Všeobecně se dá říci, že jde většinou o ženy vzdělané, informované, které mají mnohdy vazby na zahraničí. Některé tam žily, některé tam dokonce porodily. Nejčastějším důvodem, proč se ženy rozhodují pro porod doma, je přání být nerušená neustále pohromadě se svým dítětem. Podle statistiky, kterou si vedu, bylo ke konci listopadu 2009 z celkového počtu 345 domácích porodů 183 žen vysokoškolaček. Průměrný věk žen byl 31,35 roku. Podle povolání bylo 38 žen se zdravotnickým vzděláním, z toho pět lékařek. Dále ve 13 případech šlo o psycholožky. Takže není pravda, že by zdravotnice znalé rizik domácí porody odmítaly.
_______________________
Ivana Königsmarková Po absolvování nástavbového studia na KSZŠ v Praze, obor porodní asistentka (dříve ženská sestra) v roce 1974 nastoupila na II. Gynekologicko- porodnickou kliniku VFN v Praze. Dvacet let pracovala na porodnických odděleních. V roce 1992 odjela na dvouměsíční studijní pobyt do Dánska. Pod jeho dojmem odešla do soukromé gynekologické ordinace a jako registrovaná soukromá porodní asistentka připravovala ženy k porodu. Podílela se na vzniku a fungování Centra aktivního porodu ve FN Bulovka v Praze, po jeho likvidaci působí jako soukromá porodní asistentka u domácích porodů. V rámci projektu schváleného nadací Open Society Fund Praha a poté projektu Fontanela podpořeného fondy EU připravuje vznik modelového pracoviště komplexní, individuální a standardní péče o ženu, dítě a celou rodinu. Bojuje za pracovní podmínky a postavení porodních asistentek srovnatelné s EU. Je rozvedená, matka dvou dcer.
